Computerunterstützte Systeme sind heute aus dem medizinischen Alltag nicht mehr wegzudenken, auch wenn ihr Nutzen in aller Regel nicht in prospektiv-randomisierten Untersuchungen beschrieben wurde. Während in der industriellen Arbeitswelt computerunterstützte robotische Systeme auf Grund ihrer Präzision und Ausdauer uneingeschränkt akzeptiert werden, gibt es im medizinischen Bereich heftige Diskussionen über den Nutzen bei deutlich erhöhten Kosten. Zumindest perioperative Vorteile (weniger Blutverlust, kürzere Verweildauer) sind inzwischen aber weitgehend unbestritten. Die erhöhten Kosten lassen sich durch hohe Fallzahlen zumindest partiell kompensieren: Erst durch die Behandlung hoher Patientenzahlen lassen sich einerseits die Vorhaltekosten/Fall reduzieren. Andererseits gewährleistet auch nur die hohe Fallzahl einen routinierten Umgang mit dem komplexen System, womit die Komplikationswahrscheinlichkeit vermindert und betriebswirtschaftliche Vorteile durch verkürzte Operationszeiten realisiert werden können.
2
In medline finden sich aktuell (März 2011) über 9500 Einträge unter dem Begriff robotics, über 3600 Einträge bei
robotic surgery und 1946 Arbeiten bei der Suche nach daVinci. Zahlreiche monozentrische Arbeiten, wenige
prospektive Untersuchungen und kaum prospektiv randomisierte Publikationen liegen zu den unterschiedlichen
Indikationen vor. In einem Review-Artikel von
Die Entwicklung der robotischen Operationen in Deutschland ist in Abb. 1 dargestellt. Laut Herstellerangaben wurden 2010 5.640 robotische Eingriffe durchgeführt. Mit 5000 Eingriffen (88,6%) stellt die robotische Prostatektomie die am häufigsten durchgeführte Operation dar. Geht man von ~29.000 Prostatektomien im Jahr 2010 aus, liegt der Anteil an robotischen Operationen beim Prostatakarzinom auch 5 Jahre nach Etablierung der Methode lediglich bei 17%. Im Gegensatz zu den USA ist die konventionelle retropubische Prostatektomie auch heute noch die mit am Abstand meist genutzte Operationstechnik beim Prostatakarzinom in Deutschland. Noch deutlich geringer ist der Anteil robotischer Niereneingriffe (~1,6%) oder robotischer Zystektomien (1,3%). Werden diese Eingriffe über geschätzt 50 robotische Zentren gemittelt, lag die Operationszahl/Zentrum im Jahr 2010 in Deutschland bei ca. 134 Eingriffen. Würden die vier Kliniken mit einer Operationsfrequenz über 300 Eingriffen/Jahr aus dieser Berechnung herausgenommen, läge die mittlere Operationszahl bei deutlich unter 100 Eingriffen/Jahr.
Kosten-Analysen Unabhängig von den Kostenträgern muss jede Krankenhausabteilung wirtschaftliche Aspekte bei der Neuanschaffung von Großgeräten berücksichtigen. Wie bereits 2008 im Urologen A vorgestellt, liegen mit den Anschaffungskosten (~1,8 Mill. Euro/System) und dem obligatorischen Wartungsvertrag (~ 150.000 Euro/Jahr) die Vorhaltekosten (Abschreibungsfrist von 8 Jahren) bei ca. 400.000 Euro (19). Vielerorts muss zusätzlich eine veränderte Sterilisationsinfrastruktur aufgebaut werden. Hinzu kommen ca. 1500 Euro verbrauchsabhängige Kosten (Pinzetten, Scheren, Nadelhalter, Sterilabdeckung) pro Eingriff. Diese Kostenanalyse wurde von Brabash und Glied 2010 im NEJM bestätigt (20). Unter Berücksichtigung der Anschaffungskosten werden die zusätzlichen Kosten einer robotischen Operation in den USA für das Jahr 2007 mit $3200 beziffert. Dies entspricht in den USA ~13% des Gesamterlöses für eine Operation, für eine Prostatektomie wäre dies in Deutschland fast 50% des Gesamterlöses von etwa 6.500 Euro (20).
Eine Verbesserung der wirtschaftlichen Kosten-Nutzen-Relation kann durch eine Reduktion der Operationszeit, der Krankenhausverweildauer oder des anderweitigen Materialverbrauchs (z.B. Blutkonserven) im Vergleich zur StandardMethode realisiert werden. Dies ist mit dem robotischen System zweifelsohne möglich. Eine Verringerung der Liegedauer unter 3 Tage führt in Deutschland aber zu einem Abschlag im DRG-Entgeld. Die strikten DRG-Regularien stehen somit einer Realisierung aller denkbaren wirtschaftlichen Vorteile der robotischen Operationstechnik im Weg. Das größtmögliche Einsparpotential liegt jedoch bei den verbrauchsunabhängigen Kosten. Mit zunehmender Operationsfrequenz werden diese Kosten pro Operation erheblich verringert: Geht man Vorhaltekosten von 400.000 Euro aus, dann betragen die Vorhaltekosten pro Operation bei 100 Eingriffen/Jahr 4.000 Euro. Bei 600 Eingriffen als ungefähre Kapazitätsgrenze eines Systems liegen die Vorhaltekosten pro Eingriff nur noch bei 666 Euro/Operation. Ein kostendeckender Einsatz eines robotischen Systems wird somit am ehesten gelingen bei Auslastung bis zur Kapazitätsgrenze. Eine Marktkonzentration mit wenigen Zentren und einer hohen Operationsfrequenz ist somit langfristig unumgänglich. Ist eine Fachdisziplin nicht in der Lage, diese Fallzahlen zu erbringen, ist eine fachübergreifende Nutzung denkbar. Von unterschiedlichen Arbeitsgruppen wurden keine erhöhten Kosten im Vergleich zur Standard Operation bei z.B. Mitralklappen oder pädiatrischen Eingriffen beschrieben (5, 21). Bei derartigen Modellen müssen jedoch die individuellen Lernkurven mit entsprechend langen Op-Zeiten und wiederum hohen Kosten berücksichtigt werden. 5000 4000 n e n o i ta3000 r e p O lh2000 a z n A 1000 0 2007 2008 2009
2010 Op-Jahr
Abbildung 1: Entwicklung der Robotischen Operationen in der Urologie in Deutschland 4
Das zurzeit in der klinischen Routine am häufigsten verwendete robotische System, das daVinci-System, hat sich bei unterschiedlichen Indikationen als Standard-Op-Verfahren etabliert. Der Nutzen dieser Technik wird, wie bei anderen etablierten Techniken auch, vor allem aus retrospektiven Vergleichsstudien mit Vorteilen für den Patienten abgeleitet. Die zusätzlichen Kosten werden zurzeit nicht im DRG-System in Deutschland abgebildet. Vor einer Anschaffung des Systems muss daher eine sorgfältige Kosten-Nutzen- oder eine Chancen-Risiken-Analyse stehen. Feußner und Mitarbeiter (1) sehen in der aktuellen Entwicklung des daVinci-Systems den typischen Lebenszyklus technischer Innovationen. Nach einer übersteigerten Erwartung befinde man sich nun in der Phase der Desillusionierung, die zu einer Ausreifung des Systems führe. Zurzeit findet andererseits eine enorme Weiterentwicklung der daVinci-Technologie statt. Zahlreiche Modifikationen, von einer verbesserten Optik mit HD Qualität, einer einfacheren Handhabung der Instrumente bis zu einer Implementierung unterschiedlicher bildgebender Module sind heute möglich bzw. vorgesehen. Eine Desillusionierung ist weder für die USA noch für Europa in der momentanen Entwicklungsphase feststellbar.
Die Entwicklung minimal invasiver Methoden wird auch in den kommenden Jahren fortschreiten: Als Stichworte seien hier nur LESS oder NOTES Operationen genannt (22, 23). Ob solche Operationen mit dem daVinci-System durchgeführt werden, oder ob komplett neue robotische Verfahren zur Anwendung kommen, bleibt abzuwarten. Miniaturisierte Roboter zur intrakorporalen Anwendung werden bereits getestet (24). Andererseits ist durch den herkömmlichen Robotereinsatz das Zugangstrauma bereits soweit reduziert, dass man zweifeln kann, ob eine weitere Minimalisierung der Zugangswege noch wesentliche Relevanz besitzt. Uns scheint wahrscheinlicher, dass sich die genannten innovativen Zugangswege nur dann werden durchsetzen können, wenn man sie ohne Verlust an Geschicklichkeit und ohne Verlängerung der Operationszeit einsetzen kann. 21. 23.