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|title=Die laparoskopisch-navigierte Resektion und Ablation von Lebermetastasen
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==Die laparoskopisch-navigierte Resektion und Ablation von Lebermetastasen==
https://ceur-ws.org/Vol-715/bvm2011_37.pdf
Die laparoskopisch-navigierte Resektion und
Ablation von Lebermetastasen
Erste klinische Ergebnisse
David Ellebrecht, Markus Kleemann, A. Besirevic, Philipp Hildebrand,
Uwe Roblick, Conny Bürk, Hans-Peter Bruch
Klinik für Chirurgie, UK-SH, Campus Lübeck
david.ellebrecht@uk-sh.de
Kurzfassung. Bis dato ist die Technik der laparoskopischen Leberchir-
urgie lediglich in einzelnen Zentren bei einem hochselektierten Patien-
tenkreis etabliert. Um die begrenzte Taktilität durch verbesserte Visua-
lisierung zu kompensieren, erfolgte die Entwicklung eines laparoskopi-
schen Navigationssystems (LapAssistent). Dies ermöglicht intraoperati-
ve Darstellung präoperativer 3D-Bilddaten der Leber einschließlich in-
trahepatischer Gefäßverläufe und der Tumorlage. Präoperativ wurden
3D-Rekonstruktionen basierend auf CT oder MRT Daten der Leber ange-
fertigt. Nach Kalibrierung der Kamera und der laparoskopischen Instru-
mente sowie der Oberflächenregistrierung wurde das Ultraschall B-Bild
in die präoperative Planung während der Operation übertragen. Bei allen
Patienten ließ sich technisch das System unter sterilen Bedingungen an-
wenden. Alle Bilddaten konnten intraoperativ übertragen und visualisiert
werden. Die Operationszeit verlängerte sich durchschnittlich um 21 Mi-
nuten. In der nachfolgenden ProNaviC I Studie wird die laparaskopisch-
navigierte Leberresektion an einem größeren Patientenkollektiv getestet.
1 Einleitung
Minimalinvasive Eingriffe stellen heute einen Standard in der operativen Ver-
sorgung dar. Trotz der hervorragenden Erfahrungen in der minimal-invasiven
Resektionschirurgie konnten diese Erfolge bis jetzt aber nur sehr begrenzt auf
die Leber übertragen werden [1]. Ursächlich hierfür sind die notwendige anato-
miegerechte Resektion und die fehlende Taktilität während der Laparoskopie.
Hierbei stellt die funktionell-anatomische Gliederung der Leber nach Couinaud
(Abb. 1) entsprechend dem intrahepatischen Gefäßverlauf der vaskulären Struk-
turen die Basis jeder modernen Leberchirurgie dar. In der Leberchirurgie werden
heute trotz der zunehmender Erfahrung mit minimal-invasiven Techniken in der
Viszeralchirugie laparoskopische Leberoperationen nur an Zentren einem hoch-
selektionierten Patientengut angewendet. Eigene Umfrageergebnisse ergaben im
Jahre 2008 insgesamt 551 laparoskopische Leberresektionen in Deutschland [1].
Die Internationale Konsensuskonferenz in Louisville, Kentucky, USA im Jahr
2008 definierte Nomenklatur, Indikation und Technik der laparoskopischen Le-
berchirurgie.
Laparoskopisch-navigierte Leberresektion 175
Abb. 1. Lebersegmenteinteilung nach
Couinaud. Die grau unterlegten Segmen-
te sind laparoskopisch zugänglich.
Ein Hauptproblem bei der Durchführung von laparoskopischen Leberresek-
tionen liegt in der korrekten Bestimmung der Tumorlage anhand des laparoskopi-
schen Ultraschallbildes in Relation zu den geplanten Resektionsgrenzen. Gerade
beim laparoskopischen Ultraschall kann der Operateur entweder das Ultraschall-
bild oder das laparoskopischen Bild betrachten. Aber er ist letzendlich gezwungen
beide Lageinformationen in Gedanken zu fusionieren um eine dreidimensionale
Vorstellung der Anatomie zu erlangen [2, 3, 4]. Taktile Zusatzinformationen feh-
len in der Laparoskopie hier fast vollständig.
Um die begrenzte Taktilität durch verbesserte Visualisierung zu kompensie-
ren, erfolgte die Entwicklung eines laparoskopischen Navigationssystems (La-
pAssistent), das die intraoperative Darstellung präoperativer 3D-Bilddaten der
Leber einschließlich intrahepatischer Gefäßverläufe und Tumorlage ermöglicht.
Wir berichten über die ersten klinischen Anwendungen der intraoperativen Über-
tragung von Planungsdaten für die laparoskopische Resektion und Ablation von
Lebermetastasen.
2 Material und Methoden
Von Januar bis August 2010 erfolgte die navigationsunterstützte Operation bei
drei Patienten. Präperativ wurden 3D-Rekonstruktionen basierend auf CT oder
MRT Daten der Leber angefertigt (Fraunhofer MeVis, Bremen). Das Navigati-
onssystem LapAssistent wurde auf der rechten Patientenseite positioniert (Y-
Lagerung) (Abb. 2).
Die intraoperative Bildgebung besteht zum einen aus dem laparoskopischen
Kamerabild und zum anderen aus dem laparoskopischen intraoperativem Ultra-
schall. In der Laparoskopie wird dabei eine Spezialsonde verwendet, deren Spitze
in allen vier Raumrichtungen beweglich ist. Durch Registrierung der aktuellen
intraoperativen Situation mit den präoperativen Daten werden dem Operateur
sowohl im Kamerabild als auch im Ultraschallbild die an die aktuelle Lage und
Form der Leber angepassten präoperativen Daten präsentiert. Außerdem wird
die relative Lage der übrigen Instrumente zum Ultraschallkopf und zueinander
visualisiert.
176 Ellebrecht et al.
Abb. 2. Geräteanordnung im OP. Der LapAssistent wird gegenüber vom Operateur
auf der linken Patientenseite positioniert.
Nach Kalibrierung der Kamera und der laparoskopischen Instrumente (Ul-
traschall und Dissektor bzw. RFA-Nadel) erfolgte sowohl die Oberflächenregi-
strierung der Leber, als auch die des Tumors und relevanter Gefäße (intrahep.
V. Cava mit Abgang MHV, PV). Das Ultraschall B-Bild wurde anschließend in
die präoperative Planung übertragen (Abb. 3).
Bei einer Patientin erfolgte die laparoskopische Resektion wegen eines großen,
symptomatischen Leberadenoms, bei einer Patientin die Ablation einer singulä-
ren Metastase eines Mammakarzinoms, sowie bei einem weiteren Patienten eine
zweifache atypische Resektion im rechten Leberlappen.
3 Ergebnisse
Bei allen drei Patienten ließ sich technisch das System unter sterilen Bedingungen
anwenden. Die Operationen verliefen in komplikationsloser Allgemeinanästhesie.
Alle Bilddaten konnten intraoperativ übertragen und visualisiert werden. Die Ge-
nauigkeit der intraoperativen Kalibrierung lag bei < 1 mm, die Genauigkeit der
Planungsübertragung liegt bei diesen wenigen Fällen unter 10 mm. Veränderun-
gen der Lagerung aus der Normalposition in z.B. Fußtieflage und Linksseitenlage
führen jedoch zu Verlagerung der Leber mit Vergrößerung der Ungenauigkeit. Ein
wesentlicher Einfluss der Beatmung konnte nicht erfasst werden. Insbesondere
bei der laparoskopischen RFA ist durch die Zielführung der Ablationsnadel eine
genaue Bestimmung der kutanen Einstichstelle möglich. Bei allen Patienten er-
folgte postoperativ eine Kontroll-MRT zur Dokumentation des Resektions- bzw-
Ablationserfolges. Zum jetzigen Zeitpunkt verlängert die intraoperative Naviga-
tionsunterstützung durchschnittlich den Eingriff um 21 Minuten.
Laparoskopisch-navigierte Leberresektion 177
4 Diskussion
Unsere ersten klinischen Anwendungen zeigen die sichere Anwendung eines la-
paroskopischen Navigationssystems zur intraoperativen Planungsübertragung in
der laparoskopischen Leberchirurgie. Die minimal verlängerten Operationszeiten
sind am ehesten auf die Lernkurve bezüglich des Einsatzes der Navigation zu-
rückzuführen. Diese Zeiten könnten durch die zukünftige, häufigere Anwendung
gesenkt werden. Inwieweit diese ersten Erfahrungen auch bei größeren Patienten-
Abb. 3. Oberflächenregistrierung. Die Leber wird intraoperativ mit der Ultraschall-
sonde abgefahren und die präoperativ gewonnenen 3D-Rekonstruktionen mit der Ope-
rationssituation überlagert.
178 Ellebrecht et al.
kollektiven Bestand haben wird, muss in Zukunft die multizentrische Pilotstudie
ProNaviC I zeigen.
Danksagung. Die prospektive multizentrische Pilotstudie zur per-ioperativen
Evaluierung von chirurgischen Navigationsassistenzsystemen bei Lebertumoren
(ProNaviC I); Registrierungsnummer DRKS00000171; wird vom BMBF geför-
dert.
Literaturverzeichnis
1. Kleemann M, Kuehling A, Hildebrand P, et al. Current state of laparoscopic hepatic
surgery: results of a survey of DGAV-members. Chirurg. 2010.
2. Ballantyne GH. The pitfalls of laparoscopic surgery: challenges for robotics and
telerobotic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12(1):1–5.
3. Palep JH. Robotic assisted minimally invasive surgery. J Minim Access Surg.
2009;5(1):1–7.
4. Sackier JM, Wang Y. Robotically assisted laparoscopic surgery: from concept to
development. Surg Endosc. 1994;8(1):63–6.